[붙임 2] 『2024년 개방형 실험실 지원기업 모집』 참가신청서

2024년 개방형 실험실 지원기업 참가 신청서
회사	기업명		대표자명
	대표자 연락처		대표자 E-mail
	주소
	설립일자		사업자 등록번호
담당자	담당자명		직위(부서)
	연락처		E-mail
창업 및 사업 아이템	분야구분	□ 의료정보서비스(스마트헬스케어) □ 의료기기(정밀의료기기) □ 바이오/기타(차세대신약)
	연구아이템명칭
	연구아이템 설명
	협력 희망 전문의 (있을 시 기재)	고려대학교 구로병원		기타 협력 희망 병원
본인은 2024년『개방형 실험실 구축 사업』에 지원함에 있어 참가 신청서의 기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 향후 본 사업의 진행과 일정에 적극 협조할 것임을 서약합니다. 2024년 월 일 대표자 (인) 고려대학교 의료원 구로병원장 귀하
<첨부서류> □ 참가 신청서 1부. □ 사업 계획서 1부. □ 서약서, 개인정보 수집 및 이용 동의서 각 1부.